雙相障礙的歷史沿革

希波克拉底（Hippocrates）用“melancholy（黑膽汁）”一詞來描述臨床患者的憂郁。

卡爾鮑姆（Kahlbaum）首先提出躁狂和抑郁是同一**的兩個(gè)階段，并創(chuàng)用“環(huán)性精神障礙（cyclothymia）”一詞。

布魯勒（Bleuler）又采用“情感性精神病”這一術(shù)語，使其涵蓋內(nèi)容更廣、適用性更強(qiáng)并一直沿用至今。

阿吉斯卡爾（Akiskal）根據(jù)躁狂及抑郁癥狀的嚴(yán)重程度，將雙相情感障礙分為三類：

① Md（躁狂重，抑郁輕，即今天的雙相障礙Ⅰ型 BPDⅠ）；

② Dm（抑郁重，輕躁狂，即今天的BPDⅡ）；

③ MD（躁狂、抑郁癥狀均重，也屬于BPDⅠ）。

也有為數(shù)不少的人將其分為BPDⅠ、BPDⅡ、環(huán)性心境障礙和未定型4種。按發(fā)作頻率可分為快速循環(huán)型（發(fā)作≥4次/年）和超快速循環(huán)型（≥4次/月）。

法國(guó)醫(yī)生儒勒·法樂特（Jules Falret)描述了抑郁和躁狂這兩種臨床表現(xiàn)，并將之稱為“循環(huán)性障礙（folie circulaire）”；幾乎同時(shí)，另一位法國(guó)醫(yī)生儒勒·巴倫杰（Jules G.F. Ballenger）描述了處于“木僵狀態(tài)的抑郁”。

現(xiàn)代精神病學(xué)的創(chuàng)始人——德國(guó)精神病學(xué)家克雷佩林（Kraepelin）明確用“躁狂抑郁性精神?。╩anic-depressiveinsanity）”的概念來概括這類障礙，將之視為一個(gè)獨(dú)立的**單元，并根據(jù)在病程演變中出現(xiàn)癡呆與否與“早發(fā)性癡呆（dementiaprecox）”相鑒別。Kraepelin還同時(shí)描述了“更年期憂郁癥（involutionalmelancholia）”。

克勒曼（Klerman G.）將雙相障礙分為6型：BPD Ⅰ（躁狂＋抑郁）、 BPD Ⅱ（輕躁狂＋抑郁）、BPD Ⅲ（ 環(huán)性人格）、BPD Ⅳ（抗抑郁藥誘發(fā)躁狂或輕躁狂）、BPD Ⅴ（抑郁＋陽性雙相家族史） 和BPD Ⅵ （單相躁狂） 。

當(dāng)前主要診斷系統(tǒng)

我國(guó)現(xiàn)行的精神障礙診斷分類標(biāo)準(zhǔn)有三大系統(tǒng)：即《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM）、《**分類》（ICD）及《精神**的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)》（C）。

DSM系統(tǒng)

1950年，精神病學(xué)會(huì)（APA）發(fā)布首版DSM；1994年發(fā)布第4版，2000年出版第4版修訂版本；2013年頒布第5版。

1980年，雙相障礙被納入DSM－Ⅲ分類體系。DSM－Ⅳ和ICD－10將單相抑郁和雙相障礙二者并列為兩種主要心境障礙。DSM-Ⅳ中雙相情感障礙分為：BPD Ⅰ（躁狂＋抑郁）、BPD Ⅱ（ 輕躁狂＋抑郁）、環(huán)性心境障礙 及非特異性雙相障礙（NOS）。

在2013年5月發(fā)布的DSM-5中，雙相障礙從心境障礙中獨(dú)立出來，單獨(dú)作為一個(gè)章節(jié)，除DSM-Ⅳ已有的四種分型之外，增加物質(zhì)致雙相障礙和軀體**致精神障礙之診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)A有變化，將“活力或精力增加”作為躁狂和輕躁狂的核心癥狀之一， 將輕躁狂發(fā)作的持續(xù)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)修訂為4天，那些癥狀上符合輕躁狂癥狀標(biāo)準(zhǔn)而病程僅有2-3天的患者，診斷并入“其他特定的雙相相關(guān)障礙”。

既往的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，如果在一次發(fā)作中躁狂和抑郁癥狀共存，既有經(jīng)典躁狂癥狀，又有明顯焦慮、抑郁、心境惡劣，則稱之為混合狀態(tài)（混合性躁狂，心境惡劣性躁狂或易激惹性躁狂）。臨床上既可以見到心境高漲的運(yùn)動(dòng)性遲滯，又可以看見思維敏捷但心境抑郁的患者，與之相比，更常見的是患者興奮多動(dòng)，但訴說心情憂郁，這種情況可能單獨(dú)發(fā)生，也有可能自始至終均有此混合癥狀。值得注意的是，躁狂時(shí)出現(xiàn)一過性心境低沉十分常見，但混合狀態(tài)*常見于躁狂和抑郁癥狀持續(xù)存在的病例。

針對(duì)上述混合發(fā)作的情況，DSM-5中帶有抑郁癥狀的混合特征是指， 如果以躁狂或輕躁狂為主，標(biāo)準(zhǔn)是必須滿足為躁狂或輕躁狂發(fā)作，并且目前發(fā)作幾乎每天都存在至少3個(gè)以下癥狀（主觀感到情緒低落、快感缺乏、精神運(yùn)動(dòng)遲滯、疲乏/精力缺乏、無價(jià)值感/自責(zé)、**觀念）；帶有輕躁狂癥狀的混合特征是指，如果以抑郁為主，標(biāo)準(zhǔn)是必須滿足重性抑郁發(fā)作，并且目前發(fā)作幾乎每天都存在至少3個(gè)以下癥狀（情感高漲、自尊心膨脹、更健談、思維奔逸、精力/活動(dòng)行為增加、風(fēng)險(xiǎn)行為增加及睡眠需求減少）。

ICD系統(tǒng)

1992年，（WHO）出版ICD-10，精神**為第五章，在全書中這一章內(nèi)容*為詳細(xì)，書中F30-F39為心境（情感性）障礙，分別是F30躁狂發(fā)作、F31雙相情感性障礙、F32抑郁發(fā)作、F33復(fù)發(fā)性抑郁障礙、F34持續(xù)性心境（情感性）障礙、F38其他心境（情感性）障礙、F39未標(biāo)明的心境（情感性）障礙。接受DSM系統(tǒng)中情感障礙的分類方法，進(jìn)一步將抑郁的單次與反復(fù)發(fā)作劃分為輕、中、重度，不接受重度抑郁的診斷。2010年，WHO成立ICD-11精神健康業(yè)顧問委員會(huì)，預(yù)計(jì)其將于2015年正式發(fā)布。

C系統(tǒng)

我國(guó)現(xiàn)行版本C-3于2001年出版。本著癥狀與病因、病理兼顧原則，其描述部分參考ICD-10臨床描述與診斷要點(diǎn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考ICD-10研究用標(biāo)準(zhǔn)和DSM-Ⅳ，并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試結(jié)果作適當(dāng)修改。

三種診斷標(biāo)準(zhǔn)比較

對(duì)三種診斷標(biāo)準(zhǔn)中情感障礙部分進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，ICD-10 將“躁狂發(fā)作”（僅指單次） 單獨(dú)列出作為一類， C-3明確列出“躁狂癥”，并將其分為單次和反復(fù)發(fā)作；但DSM-Ⅳ 中卻無“躁狂癥”，而設(shè)置了“雙相Ⅰ型障礙， 單次躁狂發(fā)作”。似乎ICD-10和DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)只承認(rèn)有單次躁狂發(fā)作，多次躁狂發(fā)作則考慮為雙相障礙。

關(guān)于雙相障礙快速循環(huán)型，在C-3和DSM-Ⅳ中有“快速循環(huán)型”和“……注明快速循環(huán)”的診斷，但在ICD-10中并無類似亞型。究竟“快速循環(huán)型”有無獨(dú)特之處，馬克（Mark）等性別比例、社會(huì)層次、預(yù)后等各方面的研究表明，快速循環(huán)型應(yīng)視為雙相障礙中的一個(gè)獨(dú)立類型而從一般的雙相障礙中區(qū)分出來。

關(guān)于“抑郁性神經(jīng)癥”的診斷，可追溯到克雷佩林（Kraepelin） 時(shí)代。上世紀(jì)80年代以來，國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)基本統(tǒng)一將其劃歸于心境障礙，而為了遵循我國(guó)臨床醫(yī)師廣泛接受的概念，C-3暫繼續(xù)延用“抑郁性神經(jīng)癥”與“重性抑郁癥”的劃分。有家提出，抑郁癥與抑郁性神經(jīng)癥在癥狀、病程及療效等方面均無差異，認(rèn)為將抑郁性神經(jīng)癥歸屬于心境障礙中似乎更能避免診斷上的混淆。

此外，DSM-Ⅳ正文中只有重度（major）抑郁癥，沒有輕度（minor）。ICD-10有“復(fù)發(fā)性抑郁障礙”，但DSM-Ⅳ正文中無此診斷。ICD-10有焦慮抑郁混合障礙診斷（F41.2），但DSM-Ⅳ正文中無。

結(jié)語

雙相障礙的診斷分類是現(xiàn)代精神病學(xué)中的難點(diǎn)，漏診及誤診導(dǎo)致的**后果給患者本人、家庭和社會(huì)都帶來沉重的負(fù)擔(dān)，這是當(dāng)今*熱門和*主要的精神衛(wèi)生問題之一，也對(duì)精神病學(xué)界提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。